欧阳晓勇从瘀论治脱发上

医院皮肤科

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·作者简介·

欧阳晓勇，医院皮肤内科主任、主任医师，云南中医药大学外科教研室副主任、教授、硕导，国家中医药管理局第四批全国中医临床优秀人才。发表论文46篇，出版专著教材12部，《中国皮肤性病学杂志》编委。

初师刘复兴成为其学术继承人。后从孙光荣、禤国维、艾儒棣、严继林等名师，学习中和医学、岭南皮肤病、四川文氏外科、云南戴氏经方等学术流派之长。曾到昆明医科大学第一、医院和上海医院皮肤科进修。

现担任云南省院士专家禤国维工作站及国家中医药管理局名老中医刘复兴传承工作室负责人，是中医药防治皮肤病云南省科技创新团队核心成员。

获第二届“云南省优秀青年中医”、云南中医药大学教学成果一等奖、云南省卫生科技成果一等奖、云南省科技进步一等奖(排名第二)。

擅长诊治瘙痒性、疼痛性、损容性皮肤病。

·讲课正文·

中医皮肤科青年学者高峰群里面的各位同道，各位老师，大家晚上好。医院的欧阳晓勇。非常感谢各位在周末牺牲自己的业余时间，来和我共同分享从瘀论治脱发病这个专题。脱发这事说小也不小，说大也不大，因为我们经常说什么事都是从头开始，遇到重大的事情是从头开始，但是在临床上，我们就说脱发病确实是有低龄化和普遍化的趋势。因此在临床当中，我觉得中医人也要有自己的一些观点和看法。从瘀来论治脱发病是我师承我的恩师刘复兴老得到的一个临床体会，今天给大家共同进行一个分享。

脱发是一个正常的生理现象，在座的每一位可能都有这种情况，但是我们理论上来说，每人每天的脱发在70~根属于生理性的脱发。如果这种生理性的脱发持续2~3个月，大家就可以看到他的形象会有所改变，作为男性患者来说，可能发基线上移，作为女性患者来讲的话，可能头顶就出现了一种光亮的表现。因此脱发这个病现在困扰我们年轻人，当然更困扰我们油腻的中年男人。我今天主要想从概述、病因病机、脱发论治和验案举隅，这4个方面和大家进行一个分享。

概述部分，我是想跟大家共同复习一下常见的6种脱发。第一种最常见的是斑秃，像我今天下午上门诊斑秃的患者也不少，接下来就是一个雄激素性脱发，还有还处理过休止期脱发、生长期脱发、内分泌脱发和药物性脱发。对于休止期的脱发，大家都说你可以等一等，但是实际上大多数的患者是无法等待的，对生长期的脱发大家还有所期待。另外常见的比如说在甲亢等内分泌疾病所引起的脱发也是令人头痛的，现在药物性脱发也是我们临床上经常会遇到的，但是今天限于时间关系，我主要想给大家分享斑秃和雄激素性脱发。

我们临床上见到的斑秃是最常见的，过去的教材都称为鬼舔头。也就是说这种斑秃的发生是突然的，没有任何征兆的，病人就会出现局限性的斑块状的头发的脱落而裸露他的头皮。我们理论上说无自觉症状，但是这种患者如果你是一个有心人，如果从四诊来说，可以在他的局部脱发的地方，可以摸到局部的这种热——皮肤的这种头皮的发热，我个人认为这是一种瘀血发热，或者叫郁热于里向外透发的一种临床表现，其实应该算一种不正常的情况。所以王清任就在他的通窍活血汤证治目录里面讲到一点非常重要，叫做无病脱发，亦是血瘀，脱发之处便是血瘀，它就提出了血瘀导致的各种脱发，当然也包括了我们常见的斑秃。我们经常说中年油腻男的标配是什么？就是M型的这种脱发，也就是说在青春期或者是在青春后期发生的一种间歇性的头发减少，男性患者会有，女性患者也同样会出现。我们临床上主要看到这种头发它变得细、枯焦，或者是部分弥漫性的这种稀疏的掉了。但是女性患者有一个优点，它的发际线往往不被累及，而男性患者可能就是发际线上移。对于脱发，我们中医有自己的一些病因病机的认识，这些可以指导我们临床上选择恰当的治疗方式来进行对症的治疗。

我们在《诸病源候论.令毛发不生候》里面就非常详细的讲到了六经异常导致头发或者眉毛的脱落。比如他这样说的足少阴肾经之血气，其华在发，所以我们经常说发为血之余在内经上说的，因此当头发出现问题的时候，我们要责之于气和血的异常。他在《诸病源候论》里面，它也给大家描述了一个美好的情况是怎么说的，说足太阳之血气盛，则你的眉毛很美，很好看；如果足少阳之血气盛则胡须很美，很好看；足阳明之血气盛则发美，跟我们今天就有关，就是足阳明的气血旺盛，你的头发才会好，若虚少枯竭，则头发可以变黄、变白、发脆，或者是秃掉。因此发为血之余，也是我们在辩证当中应该充分把控的一个主要方向，所以今天我主要想从瘀和气血的关系来论发的一个诊断和治疗。

在临床上就觉得对于脱发来说，湿热内蕴、血虚风燥和肝肾不足是三个非常重要的病因和病机。我们简要的回顾一下《素问.五脏生成论》里面所说的其主脾也，是故，多食甘，则骨痛而发落。这是告诉我们在日常的头发的防护方面，大家应该是应该饮食清淡，不要过度的吃这些肥甘油腻之品。如果你过度的吃烤串，过度的吃这些甜食，可能容易导致头发的油腻或者是脱落。对于产后脱发或者休止期的脱发，我们中医的辨证责之于冲任，因为发为血之余，如血气衰弱，经脉枯竭不能荣润，故须发脱落，所以在内经上也有这样的描述。就是说女性患者35岁以上，男性患者42岁以上都可能出现这种须发的脱落或者是发白，这个是说明我们的血虚风燥的情况已经出现。对于肝肾不足，现在是一个主要的原因，因为工作学习压力大，熬夜工作的这种造成睡眠不足，而轻者少寐多梦，久则可以造成一个阴血暗耗，肾不藏精，精不生血，肝不藏血，血不归经，阴血亏虚则毛发的生长没有来源，毛根空虚而发落。所以这类患者如果我们在他的皮肤镜下看到的这种毛发，它是粗细不一的，而且有的是非常焦枯的。

针对这些病因病机，我们应该来如何考虑？在我们的《医述》篇章里面他讲了“百脉会于百会，血气上行而为之生发也”。也就是说血一定要靠气的推动，才能会于百会穴，而使我们的头发显得非常的荣润。而王清任在医林改错里面，他就有自己的一个很特殊的看法，他是这样说的：“伤寒或者是温病后头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发故发脱落，无病脱发，亦是血瘀”。他就给我们开了另外一条思路，就是说当出现了脱发的时候，我们更应该考虑是从血瘀来论治，结合我个人30年的这种临证经验，细分了一下血瘀，常常见到因气虚、气滞、阳虚、血热、痰湿，这几个方面都可能造成一个血瘀脱发。临床上辨气虚，我们首先看面色，这种患者往往是面色胱白，脉沉细无力的或者是芤脉。对于气滞往往我们可以看到什么？就是舌边有齿痕，而这个齿痕是上下齿，就是上下的舌面都可以看到齿痕，而它的舌质往往是比较老的，或者是接近正常的这种往往责之于气滞；如他的这种齿痕出现了舌质比较胖嫩，舌体比较胖大的也还责之于气虚导致的血瘀。

舌上要看到这种血瘀证，大家都有经验，看到了瘀点、瘀斑，舌下络脉的粗大迂曲，或者是充盈超过了舌下静脉的一半以上，我们都认为它是一种血瘀证。所以大家只要区分了气虚或者气滞，你的选方用药就应该有所差别。对于阳虚血瘀也是我们临床上会见到的，这一类患者除了面色寡白之外，它可能会出现面色发青的情况，你看他的舌体往往是瘦长的，这一类患者更多的见到舌体瘦长，关键是它的舌质往往是青的，或者是比较白的这种情况多考虑阳虚；在这个基础上又见到了瘀点、瘀斑，舌下络脉迂曲，我们就考虑他是阳虚血瘀，所有的血瘀证在脉象上它也有它的特点，它的特点是什么？它的特点就是涩脉是占主导地位的。如果是这种患者除了涩脉之外，他的脉体是细的，我们都要考虑气虚，如果是涩中又带一点弦，我们就应该考虑他的气滞。如果在考虑他的这种尺脉很弱的时候，我们就要充分的考虑它是属于阳虚血瘀的这种情况。由于血热同样也可以造成血瘀，因此这一类患者我们得看他的面色什么？面色往往是偏红的或者是潮红的，这种情况会比较常见。如果你要判断它是痰湿瘀滞所导致的瘀血脱发，我们临床上你可以问病人的这种习惯，这种病人往往的饮食习惯都是习惯吃膏粱厚味，而且在临床上可以看到他的舌苔往往是比较厚腻的，不管他是白厚腻苔，或者是黄厚腻苔都要考虑他的痰湿瘀滞而导致的脱发。

针对刚才的这种不同情况的脱发，我们的治疗多从瘀血进行一个论治，我常选的就是补阳还五汤。大家就会说了，人家王清任已经实践过了，都用的是通窍活血汤，为啥你需要选择补阳还五汤？主要是两个原因，第一个原因通窍活血汤中麝香，特别是好的麝香——门当子是不容易找到的，这是一个限制我们用通窍活血汤一个很重要的原因。第二个原因是补阳还五汤的优点在于体现了气血并治的这样一个学术思想，因此临床上我还是更多的是会选择补阳还五汤。我的补阳还五汤和王清任的原方剂量上还是有所出入，一般我是这样来选择的，黄芪配当归是用当归补血汤的意思，用5:1的比例，这样临床上会有比较好的效果。原因在于黄芪气可以生血，也可以行血。我们知道当瘀血出现的时候，如果你不行气不益气，可能单纯的活血，疗效是会打折扣的。而我们中医的整体观又要求大家既要考虑气得生血的问题，又要考虑气可帅血行血的这样一个功效，因此我一般是黄芪配当归5:1，另外的川芎、赤芍，川芎一般用15，赤芍用30，桃仁用15，红花用5克，蜈蚣用的两条。这里红花为什么要减量用呢？因为我个人的体会比较认同我们黄公秀的这种观点，红花少用和血，如果红花的一般的量它是活动的活是活血，如果红花量中它是破血的，因此我一般的红花我就是用5克。它在处方当中用蜈蚣来替代了原来王清任的地龙，因此整个处方可以补气活血、祛瘀生发。我们为什么把地龙换为蜈蚣呢？因为地龙是咸寒沉降之品，药性的趋下，而蜈蚣性温又通行十二经络，具有走窜之力。在张锡纯的《医学衷中参西录》中蜈蚣论中里面说：蜈蚣内而脏腑，外而经络，凡气血凝结之处皆能开之。因此凡气血凝聚之处，亦可开之。因此用蜈蚣来替代地龙就可以更好的引药直达病所，而达到一个通络的更好的作用。因为颠顶我们经常说厥阴经可以过，但是所有三阳经都过头面，因此脱发的时候，你选择这种升散的药物会更好的体现你整个处方的方向。（更多精彩内容请见下周三）

整理者：李医院

王玉花医院

校对者：谭强第四医院

责任编辑：医院

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