男生表白遭拒,独自吃医院

本想「脱单」，结果把自己「拖」医院

患者于双十一当晚约心仪的女生到宿舍里吃酸菜鱼火锅（木炭），表白遭拒（女生吃了几口便借故离开）。

患者情绪低落，电话约朋友过来喝酒，朋友约1小时前到达，发现患者侧卧在床上，意识模糊，全身酒气，呼吸急促，地上有较多呕吐物，无咖啡样物，火锅木炭仍未熄灭。

急呼。

一本正经说病例

基本信息

男，28岁。因「意识模糊，恶心，呕吐伴有呼吸急促1小时。」由医生送来急诊。

诊治经过

现场测血糖6.8mmol/L。考虑患者急性酒精中毒，不排除急性一氧化碳中毒转来急诊。

生命体征

昏睡样，呼之能睁眼；不言语；口唇、指端红；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。

颈软；双肺呼吸音粗，无啰音。心率次/分，心律齐，无杂音。腹平软，按压无明显痛苦表情；肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。四肢肌力检查不合作，肌张力低。生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

血压96/44mmHg，R30次/分，P次/分，SPO%。

急查血常规

白细胞18.71*10^9/L、N%90%，HGBg/L、PLT*10^9/L，hs-CRP15.4mg/L。

（面罩高流量吸氧下）血气分析：pH7.50↑,二氧化碳分压3.35kPa↓,氧分压12.00kPa↑，碱剩余-5.30mmol/L↓，标准碳酸氢盐18.40mmol/L，碳氧血红蛋白浓度31%，乳酸4.3mmol/L。

生化+心酶

天门冬氨酸氨基转移酶46U/L↑,肌酐umol/L↑，尿素氮10.7mmol/L↑，碳酸氢根离子20.6mmol/L，钙2.16mmol/L，葡萄糖6.60mmol/L↑，钾离子4.40mmol/L，钠离子.0mmol/L，氯离子.0mmol/L↑，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌钙蛋白-I0.05ng/mL，D-二聚体1.85mg/L。降钙素原0.23ng/mL。NT-proBNPpg/mL。

胰腺功能两项未见异常。

心电图

急诊颅脑CT未见明显异常。

初步诊断及治疗

碳氧血红蛋白明显升高，考虑急性一氧化碳中毒，急诊予高压氧治疗1小时。

治疗后患者神志较前好转，诉仍有头晕，胸闷，乏力不适，继续予催醒，补液，营养脑细胞等对症支持治疗。

病情反转

笔者正在暗自得意，觉得处理这种病人是小菜一碟的时候，患者朋友再次来到办公室……

患者再次逐渐出现意识模糊，呼吸急促，伴有全身发绀。

再次体查

血压/80mmHg，R36次/分，P次/分，SPO%，昏睡样，全身皮肤，粘膜微绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。心肺腹体查无明显异常发现。

到底发生了什么？下一步该做什么检查，该怎么治疗？

复查血气分析

pH7.45，二氧化碳分压4.35kPa，氧分压14.00kPa↑，碱剩余-1.30mmol/L，标准碳酸氢盐22.40mmol/L，碳氧血红蛋白浓度3%，血氧饱和度82%，乳酸2.3mmol/L。

翻看患者尿常规：亚硝酸盐（++），余无异常。

难道是亚硝酸盐中毒？

急查高铁血红蛋白浓度：32%！！！

赶紧予1%亚甲蓝1～2mg/KG+50%葡萄糖液40mL中于15min内静脉注射完毕，并予维生素C4g加入10%葡萄糖mL中静脉滴注。

患者神志逐渐转清，皮肤，粘膜发绀消退，呼吸平顺。观察1天后患者无明显不适，要求出院，嘱门诊继续高压氧治疗。

故事讲完了，看看干货也是好的

急性亚硝酸盐中毒的发病率近年来虽有下降趋势，但仍是常见内科急症之一。多为误食亚硝酸盐或进食含有亚硝酸盐的食物所致，该病来势凶猛，严重者可危及生命。

哪些原因会导致亚硝酸盐中毒？

硝酸盐外观与食盐、白糖相似，在北方地区易误作食盐，而在南方地区误作白糖也时有发生。据文献统计，在我国「以误食亚硝酸盐而致中毒占首位」。

食品加工时，常用硝酸盐作为肉类和鱼的发色剂，使腌制品呈肉红色，但如加入过量并被还原为亚硝酸盐，即可引起中毒。有文献报道，酱卤肉类中熟猪肉制品的亚硝酸盐含量合格率仅为40.54%，明显低于非猪肉制品（凤爪）和定型包装肉制品（火腿）。此外，食用小白菜等含亚硝酸盐较高的蔬菜，也可引起中毒。

亚硝酸盐中毒症状有哪些？

亚硝酸盐致死量约为3g。中毒潜伏期短,一般食后0.5～3.0h起病,短者可于10～15min起病。硝酸盐摄入0.2～0.5g即可出现中毒症状。

亚硝酸盐经口摄入30min左右即可达峰，半衰期约1h；经肠道吸收入血后，使正常的血红蛋白中的Fe2+氧化为失去携氧能力Fe3+，形成高铁血红蛋白血症而致机体组织缺氧。

由于大脑对缺氧最敏感，故中枢神经首先受累。患者出现头晕、头痛、反应迟钝、嗜睡，甚至昏迷等。

亚硝酸盐还可使血管平滑肌松弛，引起血压降低。

体内高铁血红蛋白在15%以下时，临床症状不典型；达15%～30%时为轻度中毒，出现紫绀，口唇、甲床、舌等处呈蓝紫色，头痛，疲乏无力；

30%～50%时为中度中毒，出现心动过速、呼吸浅快、轻度呼吸困难；

达50%～70%时为重度中毒，出现反应迟钝、意识障碍、呼吸抑制、心律失常、酸中毒，病情进一步发展可出现休克、昏迷、呼吸衰竭，重度中毒可出现肾损害，甚至危及生命。

亚硝酸盐中毒的临床表现和实验室检查通常不典型，确诊要依靠高铁血红蛋白浓度或亚硝酸盐含量检测来确定。

无法开展上述检测时，准确的病史对于诊断非常重要，尤其是进食后群体发病，出现无法用其他疾病解释的、吸氧无法改善的、与PaO2不一致的紫绀时，应高度怀疑亚硝酸盐中毒。

另外，中毒者的动脉血呈典型巧克力棕色，暴露于空气中不变色。结合尿常规亚硝酸盐阳性及高铁血红蛋白浓度测定结果，同时参考SpO2与SaO2相差较多的特点，可诊断亚硝酸盐中毒。

亚硝酸盐中毒的治疗

亚甲蓝又称美蓝，为亚硝酸盐中毒特效解毒剂。低浓度使高铁血红蛋白还原为二价铁的正常血红蛋白，从而发绀症状消退。应当注意的是，大剂量亚甲蓝5～10mg/kg，将起氧化作用，使血红蛋白氧化为高铁血红蛋白，加重中毒。

亚甲蓝可经口摄入或静脉注射。静脉途径起效快，注射过程中应避免外渗而引起组织坏死。

常用量1～2mg/kg，静脉注射时间＞5min，1小时后可重复应用，最大量7mg/kg。大剂量(＞7mg/kg)可引起恶心、呕吐、腹痛、心前区痛、头痛、头晕、意识不清、大汗和血压升高。

对于溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症患者慎用，严重肾功能不全患者禁用。

同时给予高流量吸氧以利于改善组织缺氧。维生素C可使高价铁转化为二价铁，与亚甲蓝联合应用有协同作用，轻者5g，重者8～10g加入5%葡萄糖mL静滴。

其他治疗包括维持水、电解质和酸碱平衡，防治休克、肺水肿等并发症；重症患者可行透析治疗或输新鲜血液治疗。

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